VIVA VIDA オンライン申込みフォーム

*

被保険者の性別と生年月日を記入してください*

生年月日:*
西暦
性別*

重要事項説明書への同意*

契約概要と注意喚起情報をお読みください。 こちらをクリック。CLICK HERE

私は下記の内容と重要事項説明書を確認し同意します*
 こちらをクリック。
LCI入院保険は、難病指定の病気の方は加入することができません。
又、当局からの指導により、反社会的勢力の関係者は加入することができません。保険加入者本人以外が代理人として申込する場合、保険加入者はこの契約について内容を理解し同意している事を確認しています。