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(1年プラン)


(医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(生命保険(救援者費用保障付き))

(医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(生命保険(救援者費用保障付き))

「VIVAガード」と「VIVAライト」では、保険金額が異なりますのでよくご確認の上、お選びください。

重要事項説明書への同意*

契約概要と注意喚起情報をお読みください。こちらをクリック。* CLICK HERE

保険金をお支払いできない主な例(下記例は一部です。詳細は重要事項説明書および約款をご確認ください。)
・保険加入以前から発生及び発症していた病気、ケガ
・歯科治療全般
・妊娠、出産、およびそれらにかかわる事項すべて(不妊手術、流産、避妊治療など)
・生理痛、生理不順
・アレルギー全般
・精神疾患全般
・交通事故(一般的に自動車事故によるケガ・死亡は自賠責保険や自動車保険で補償されます)
・違法行為、飲酒または自殺行為によるもの

同意しました。*


支払方法(One Time Payment Only)
支払方法*
保険ご加入をお急ぎの際は必ずクレジットカード決済をお選び下さい。




支払回数

1回払いのみ利用可能*

契約者情報

お名前*
お名前(カナ)*
性別*
男性女性
生年月日(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
パスポート番号*
ビザ期限(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
国籍*
発送物言語*

契約者様の情報は、必ず日本国内の住所・連絡のとれる電話番号・メールアドレスをご記入ください。また、ホテル等に滞在予定の方は、ホテルの住所を入力の上、連絡事項に滞在期間をご入力ください。

郵便番号*
都道府県、市区町村*
番地*
建物名、部屋番号
電話番号*
Eメール*

被保険者情報

被保険者は契約者本人ですか。*
Yes No
契約者との関係*
配偶者子供他の親類その他
お名前*
お名前(カナ)*
性別*
男性女性
生年月日(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
パスポート番号*
ビザ期限(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
国籍*
発送物言語*
郵便番号*
都道府県、市区町村*
番地*
建物名、部屋番号
電話番号*
Eメール*

生命保険金受取人情報
受取人名*
被保険者との関係* 配偶者子供他の親類その他
生年月日(YYYY/MM/DD):* 表示されるカレンダーからご入力下さい。
電話番号*

告知情報

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①良性・悪性腫瘍
②消化器疾患(胃・腸・肝臓・膵臓・胆道などの疾患)
③循環器疾患(狭心症・心筋梗塞・不整脈・高血圧症など)
④呼吸器疾患(気管支喘息・肺疾患など)
⑤神経・筋疾患(脳出血・脳梗塞・くも膜下出血・髄膜炎・てんかん・筋炎など)
⑥腎・尿路疾患(腎炎・ネフローゼ・前立腺肥大・尿路結石など)
⑦代謝・内分泌疾患(糖尿病・痛風・甲状腺機能亢進症など)
⑧運動器疾患(骨髄炎・関節炎・変形性股関節症など)
⑨血液疾患(白血病、高脂血症など)
⑩アレルギー性疾患および膠原病(リウマチ・じん麻疹・ベーチェット病など)
⑪耳鼻咽喉疾患(メニエール病など)
⑫女性性器疾患(子宮筋腫・卵巣腫瘍など)
⑬ソケイヘルニア
⑭水虫
⑮陥入爪
*
「はい」を選択した場合は、職業を連絡事項欄にご記入ください。
①職業スポーツ家 ②潜水ダイバー ③林業作業者 ④狩猟者 ⑤採鉱・採石作業者⑥港湾荷役作業者 ⑦金属製造加工作業者 ⑧土木建設作業員 ⑨産業廃棄物処理作業者 ⑩電気作業者
連絡事項

・ここに記入した内容は事実に相違ありません。告知内容に不正、不実があった場合保険金が支払われない事、保険契約を解除される可能性がある事、また、その際支払い済の保険料は返戻されない事に同意します。