・Chúng tôi không chấp nhận đơn đăng ký từ bên ngoài Nhật Bản. Vui lòng nộp đơn sau khi nhập cảnh vào Nhật Bản.
・Vui lòng tự nộp đơn bởi nhà thầu.
We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or guardian) applies for an insurance contract with a minor child as the insured person, you can apply according to the form below.

Date of entry to Japan*
Please apply within 5 days from date of entry to Japan.

Select an Insurance Plan*

VIVAMED-S (6 Months)
(Bảo hiểm y tế & Nhân thọ w/ Kế hoạch dự phòng, trong 6 tháng)
VIVAMED-S (3 Months)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 3 months)
VIVAMED-S (2 Months)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 2 months)
VIVAMED-S (1 Month)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 1 months)
VIVA MED EX-16
(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan for Short Stay in Japan)

Aggrement to the Document*

Please read 'Summary of Contract and Calling for Attention'* CLICK HERE

I agree to the document above.*

hương thức thanh toán

hương thức thanh toán*

Cửa hàng tiện dụng
Ngân hàng(Chỉ 1 lần thanh toán)
Thẻ tín dụng (Chỉ 1 lần thanh toán)

Thời hạn thanh toán

chỉ thanh toán một lần*

1 lần

Thời hạn thanh toán* The total premium payment will be higher if paid in installments. For details, please refer to the price list of each insurance plan.	1 lần
	2 lần

thông tin nhà thầu

Tên*
Tên (Furigana)*
Giới tính*	NamNữ
Ngày sinh(YYYY/MM/DD):*
Số hộ chiếu*
Hộ chiếu hết hạn ngày(YYYY/MM/DD):*
Quốc tịch*
Please fill in if 'Others' is selected
Ngôn ngữ ưu tiên của tài liệu*

Vui lòng chỉ nhập địa chỉ và số điện thoại tại Nhật Bản. Đối với những người đặt phòng khách sạn, vui lòng nhập thông tin khách sạn gồm số phòng, ngày tháng và khoảng thời gian vào ô NOTES dưới đây.

Mã bưu điện*
Địa chỉ 1*
Địa chỉ 2*
Tên tòa nhà, số phòng
Số điện thoại*
E-mail*

Bảo hiểm Thông tin của Người

We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or other guardian) is applying for an insurance contract with their minor child as the insured party, please select [No] and provide information about the insured child (minor only).
Please fill in the required information.
In addition, in the special notes section, please write,
As the insured's legal guardian, I certify that the insured has agreed to become the insured of this insurance,
and that the information disclosed regarding the insured is genuine.

Insured person is identical to Contractor.*

Yes No

Mối quan hệ với đương đơn*	vợĐứa trẻCha mẹHọ hàng Loại khác
	In the event that you select an option other than "child", we will contact you.

Tên*
Tên (Furigana)*
Giới tính*	NamNữ
Ngày sinh(YYYY/MM/DD):*
Số hộ chiếu*
Hộ chiếu hết hạn ngày(YYYY/MM/DD):*
Quốc tịch*
Please fill in if 'Others' is selected
Ngôn ngữ ưu tiên của tài liệu*
Mã bưu điện*
Địa chỉ 1*
Địa chỉ 2*
Tên tòa nhà, số phòng
Số điện thoại*
E-mail*

Thông tin người thụ hưởng

Tên người thụ hưởng*
Quan hệ với người được bảo hiểm*	vợĐứa trẻCha mẹHọ hàng Loại khác

Ngày sinh(YYYY/MM/DD):*
Số điện thoại*

Thông tin về tình trạng thể chất của thành viên này. Hãy đảm bảo để điền vào các chi tiết cần thiết của người được bảo hiểm.
Hãy trả lời những câu hỏi follwing có hoặc không.

・Bắt đầu bảo hiểm sớm nhất là ngày sau khi phí bảo hiểm được thanh toán cho chúng tôi.
Nếu bạn có bất kỳ ngày bắt đầu bảo hiểm nào khác, vui lòng nhập lý do bên dưới

Note

・Tôi cam đoan rằng tất cả các câu trả lời và cung cấp bởi tôi trong phần này là đầy đủ và đúng theo hiểu biết của tôi. Tôi sự đồng ý rằng những tuyên bố sẽ bị từ chối và / hoặc hợp đồng bảo hiểm sẽ bị hủy bỏ nếu câu nói trên có sai hoặc bất công. Tôi cũng sự đồng ý rằng phí bảo hiểm cho các chính sách hủy là không hoàn lại.
text492

The insured person's age is out of the scope of insurance!

VIVA VIDA ONLINE APPLICATION FORM

Confirmation of application