We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or guardian) applies for an insurance contract with a minor child as the insured person, you can apply according to the form below.

Date of entry to Japan*
Please apply within 5 days from date of entry to Japan.

Select an Insurance Plan*

VIVAMED-S (6 Months)
(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan, for 6 months)
VIVAMED-S (3 Months)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 3 months)
VIVAMED-S (2 Months)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 2 months)
VIVAMED-S (1 Month)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 1 months)
VIVA MED EX-16
(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan for Short Stay in Japan)

Aggrement to the Document*

Please read 'Summary of Contract and Calling for Attention'* CLICK HERE

I agree to the document above.*

วิธีการชำระ

วิธีการชำระ*

ร้านสะดวกซื้อ
ธนาคาร (เฉพาะจ่ายเต็มจำนวน)
บัตรเครดิต (เฉพาะจ่ายเต็มจำนวน)

งวดชำระ

ต้องชำระเต็มจำนวนเท่านั้น*

1 ครั้ง

งวดชำระ*	1 ครั้ง
	2 ครั้ง

ข้อมูลผู้รับเหมา

ชื่อผู้เอาประกันภัย*
Name (Furigana)*
เพศ*	ชายหญิง
วันเดือนปีเกิด(YYYY/MM/DD):*
หมายเลขพาสปอร์ต*
หนังสือเดินทางวันหมดอายุ(YYYY/MM/DD):*
สัญชาติ*
Please fill in if 'Others' is selected
ต้องการเอกสารในภาษา*

กรุณากรอกที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ในประเทศญี่ปุ่นเท่านั้น สำหรับผู้ที่อยู่โรงแรม กรุณากรอกข้อมูลโรงแรมและหมายเลขห้อง พร้อมทั้งระบุวันที่และช่วงเวลาที่เข้าพักในช่องบันทึกด้านล่าง

รหัสไปรษณีย์*
จังหวัด, อำเภอ*
เลขที่*
ชื่ออาคาร, เลขห้อง
เบอร์โทรศัพท์*
อีเมล*

ข้อมูลของผู้เอาประกันภัย

We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or other guardian) is applying for an insurance contract with their minor child as the insured party, please select [No] and provide information about the insured child (minor only).
Please fill in the required information.
In addition, in the special notes section, please write,
As the insured's legal guardian, I certify that the insured has agreed to become the insured of this insurance,
and that the information disclosed regarding the insured is genuine.

Insured person is identical to Contractor.*

Yes No

ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย*	คู่สมรสบุตรบิดา-มารดาญาติ อื่นๆ
	In the event that you select an option other than "child", we will contact you.

ชื่อผู้เอาประกันภัย*
Name (Furigana)*
เพศ*	ชายหญิง
วันเดือนปีเกิด(YYYY/MM/DD):*
หมายเลขพาสปอร์ต*
หนังสือเดินทางวันหมดอายุ(YYYY/MM/DD):*
สัญชาติ*
Please fill in if 'Others' is selected
ต้องการเอกสารในภาษา*
รหัสไปรษณีย์*
จังหวัด, อำเภอ*
เลขที่*
ชื่ออาคาร, เลขห้อง
เบอร์โทรศัพท์*
อีเมล*

ข้อมูลผู้รับผลประโยชน์

ชื่อข้อมูลผู้รับผลประโยชน์*
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย*	คู่สมรสบุตรบิดา-มารดาญาติ อื่นๆ

วันเดือนปีเกิด(YYYY/MM/DD):*
เบอร์โทรศัพท์*

คำแถลงสุขภาพของผู้เอาประกันภัย โปรดตอบคำถามต่อไปนี้

Note

・ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ ทั้งนี้หากข้อมูลข้างต้นที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้ไม่ถูกต้องหรือเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายอมรับการถูกปฏิเสธการจ่ายเงินชดเชยและยอมรับการอาจถูกยกเลิกสัญญาการประกันภัยฉบับนี้ รวมถึงยอมรับว่าเบี้ยประกันภัยที่ได้ชำระแล้วจะไม่ได้รับการคืนเงินแต่ประการใด
text492

The insured person's age is out of the scope of insurance!

Confirmation of application