・เราไม่รับสมัครจากนอกประเทศญี่ปุ่น โปรดสมัครหลังจากเข้าประเทศญี่ปุ่น
・โปรดสมัครโดยผู้รับเหมาเอง
We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or guardian) applies for an insurance contract with a minor child as the insured person, you can apply according to the form below.

Date of entry to Japan*

Select an Insurance Plan* กรุณาสมัครภายใน 5 วันนับจากวันที่เข้าประเทศญี่ปุ่น

VIVAMED-S (6 Months)
(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan, for 6 months)
VIVAMED-S (3 Months)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 3 months)
VIVAMED-S (2 Months)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 2 months)
VIVAMED-S (1 Month)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 1 months)
VIVA MED EX-16 ต้องสมัครและชำระค่าเบี้ยประกันภายใน 5 วันหลังจากเข้าประเทศญี่ปุ่น
โปรดเลือกบัตรเครดิตเป็นวิธีการชําระเงิน
(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan for Short Stay in Japan)

Aggrement to the Document*

Please read 'Summary of Contract and Calling for Attention'* CLICK HERE

ข้าพเจ้าเข้าใจและยอมรับเนื้อหาของคําอธิบายเรื่องสําคัญ*

วิธีการชำระ

กรุณาชําระโดยผู้รับเหมาเอง

วิธีการชำระ*

ร้านสะดวกซื้อ(แบบฟอร์มการชำระเงินจะถูกส่งทางไปรษณีย์)
ธนาคาร (เฉพาะจ่ายเต็มจำนวน)
บัตรเครดิต (เฉพาะจ่ายเต็มจำนวน)

งวดชำระ

ต้องชำระเต็มจำนวนเท่านั้น*

1 ครั้ง

งวดชำระ* The total premium payment will be higher if paid in installments. For details, please refer to the price list of each insurance plan.	1 ครั้ง
	2 ครั้ง

ข้อมูลผู้รับเหมา

ชื่อผู้เอาประกันภัย*
Name (Furigana)*
เพศ*	ชายหญิง
วันเดือนปีเกิด(YYYY/MM/DD):*
หมายเลขพาสปอร์ต*
หนังสือเดินทางวันหมดอายุ(YYYY/MM/DD):*
สัญชาติ*
Please fill in if 'Others' is selected
ต้องการเอกสารในภาษา*

กรุณากรอกที่อยู่ในญี่ปุ่นหรือที่อยู่ของโรงแรมที่คุณวางแผนจะเข้าพัก รวมถึงหมายเลขโทรศัพท์ติดต่อและที่อยู่อีเมล หากคุณวางแผนที่จะพักที่โรงแรม ฯลฯ โปรดระบุระยะเวลาการเข้าพักของคุณในส่วนหมายเหตุ

รหัสไปรษณีย์*
จังหวัด, อำเภอ*
เลขที่*
ชื่ออาคาร, เลขห้อง
เบอร์โทรศัพท์*
อีเมล*

ข้อมูลของผู้เอาประกันภัย

We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or other guardian) is applying for an insurance contract with their minor child as the insured party, please select [No] and provide information about the insured child (minor only).
Please fill in the required information.
In addition, in the special notes section, please write,
As the insured's legal guardian, I certify that the insured has agreed to become the insured of this insurance,
and that the information disclosed regarding the insured is genuine.

Insured person is identical to Contractor.*

Yes No

ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย*	คู่สมรสบุตรบิดา-มารดาญาติ อื่นๆ
	In the event that you select an option other than "child", we will contact you.

ชื่อผู้เอาประกันภัย*
Name (Furigana)*
เพศ*	ชายหญิง
วันเดือนปีเกิด(YYYY/MM/DD):*
หมายเลขพาสปอร์ต*
หนังสือเดินทางวันหมดอายุ(YYYY/MM/DD):*
สัญชาติ*
Please fill in if 'Others' is selected
ต้องการเอกสารในภาษา*
รหัสไปรษณีย์*
จังหวัด, อำเภอ*
เลขที่*
ชื่ออาคาร, เลขห้อง
เบอร์โทรศัพท์*
อีเมล*

ข้อมูลผู้รับผลประโยชน์　โดยหลักการแล้ว โปรดระบุญาติที่อยู่ในเครือญาติระดับที่สอง

ชื่อข้อมูลผู้รับผลประโยชน์*
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย*	คู่สมรสบุตรบิดา-มารดาญาติ อื่นๆ

วันเดือนปีเกิด(YYYY/MM/DD):*
เบอร์โทรศัพท์*

คำแถลงสุขภาพของผู้เอาประกันภัย โปรดตอบคำถามต่อไปนี้

・การเริ่มต้นประกันที่เร็วที่สุดคือวันหลังจากชําระเบี้ยประกันภัยให้เรา
หากคุณมีวันเริ่มต้นประกันอื่น ๆ โปรดระบุเหตุผลด้านล่าง

Note

・ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ ทั้งนี้หากข้อมูลข้างต้นที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้ไม่ถูกต้องหรือเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายอมรับการถูกปฏิเสธการจ่ายเงินชดเชยและยอมรับการอาจถูกยกเลิกสัญญาการประกันภัยฉบับนี้ รวมถึงยอมรับว่าเบี้ยประกันภัยที่ได้ชำระแล้วจะไม่ได้รับการคืนเงินแต่ประการใด
・ฉันสมัครสัญญาประกันภัยหลังจากยืนยันว่าความคุ้มครอง ระยะเวลาประกันภัย ระยะเวลาการชำระเงิน เบี้ยประกัน และวิธีการชำระเบี้ยประกันเป็นไปตามความปรารถนาของฉัน

The insured person's age is out of the scope of insurance!

VIVA VIDA ONLINE APPLICATION FORM

Confirmation of application