・Kami tidak menerima permohonan dari luar Jepun. Sila mohon selepas memasuki Jepun.
・Sila mohon oleh kontraktor sendiri.
We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or guardian) applies for an insurance contract with a minor child as the insured person, you can apply according to the form below.

Date of entry to Japan*
Please apply within 5 days from date of entry to Japan.

Select an Insurance Plan*

VIVAMED-S (6 Months)
(Insurans Perubatan & Nyawa dengan Pelan Kecemasan, untuk 6 bulan)
VIVAMED-S (3 Months)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 3 months)
VIVAMED-S (2 Months)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 2 months)
VIVAMED-S (1 Month)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 1 months)
VIVA MED EX-16
(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan for Short Stay in Japan)

Aggrement to the Document*

Please read 'Summary of Contract and Calling for Attention'* CLICK HERE

I agree to the document above.*

Kaedah Pembayaran

Kaedah Pembayaran*

Kedai Serbaguna
Bank(1 Kali Pembayaran Sahaja)
Kad Kredit (1 Kali Pembayaran Sahaja)

Terma Pembayaran

Sekali pembayaran sahaja*

1 kali

Terma Pembayaran* The total premium payment will be higher if paid in installments. For details, please refer to the price list of each insurance plan.	1 kali
	2 kali

Maklumat Pemohon

Nama*
Nama (Dalam huruf abjad)*
Jantina*	LelakiPerempuan
Tarikh Lahir(YYYY/MM/DD):*
No.Passport*
Pasport Tarikh luput(YYYY/MM/DD):*
Warganegara*
Please fill in if 'Others' is selected
Pilihan Bahasa Dokumen*

Sila masukkan alamat dan nombor telefon di Jepun sahaja. Mereka yang akan tinggal di hotel, sila masukkan maklumat hotel termasuk nombor bilik; sila masukkan menginap dalam perkara kenalan.

Poskod*
Alamat 1*
Alamat 2*
Nama gedung, nomor kamar
No.Telefon*
E-mel*

Maklumat Orang yang Diinsuranskan

We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or other guardian) is applying for an insurance contract with their minor child as the insured party, please select [No] and provide information about the insured child (minor only).
Please fill in the required information.
In addition, in the special notes section, please write,
As the insured's legal guardian, I certify that the insured has agreed to become the insured of this insurance,
and that the information disclosed regarding the insured is genuine.

Insured person is identical to Contractor.*

Yes No

Hubungan dengan pemohon*	Suami/IsteriAnakIbu bapaSaudara Lain-lain
	In the event that you select an option other than "child", we will contact you.

Nama*
Nama (Dalam huruf abjad)*
Jantina*	LelakiPerempuan
Tarikh Lahir(YYYY/MM/DD):*
No.Passport*
Pasport Tarikh luput(YYYY/MM/DD):*
Warganegara*
Please fill in if 'Others' is selected
Pilihan Bahasa Dokumen*
Poskod*
Alamat 1*
Alamat 2*
Nama gedung, nomor kamar
No.Telefon*
E-mel*

Maklumat Benefisiari

Nama Benefisiari*
Hubungan dengan Orang yang Diinsuranskan*	Suami/IsteriAnakIbu bapaSaudara Lain-lain

Tarikh Lahir(YYYY/MM/DD):*
No.Telefon*

Maklumat keadaan fizikal ahli. Pastikan semua maklumat diperlukan diisi oleh orang yang diinsuranskan.
Sila jawab soalan-soalan berikut dengan ya atau tidak.

・Permulaan insurans paling awal ialah sehari selepas premium dibayar kepada kami.
Jika anda mempunyai sebarang tarikh mula insurans lain, sila masukkan sebab di bawah

Note

・Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua kenyataan dan jawapan yang diberikan oleh saya dalam seksyen ini adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan saya. Saya bersetuju bahawa tuntutan akan ditolak dan / atau kontrak insurans akan dibatalkan jika kenyataan di atas mengandungi maklumat palsu atau ketidakadilan. Saya juga bersetuju bahawa premium insurans bagi polisi yang dibatalkan tidak akan dikembalikan.
text492

The insured person's age is out of the scope of insurance!

VIVA VIDA ONLINE APPLICATION FORM

Confirmation of application