・Aplikasi dari luar Jepang tidak diterima. Silakan mendaftar setelah memasuki Jepang.
・Kontraktor harus mendaftar secara langsung.
We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or guardian) applies for an insurance contract with a minor child as the insured person, you can apply according to the form below.

Date of entry to Japan*
Please apply within 5 days from date of entry to Japan.

Select an Insurance Plan*

VIVAMED-S (6 Months)
(Plan Asuransi Kesehatan & Jiwa dengan Kondisi Darurat, untuk 6 bulan)
VIVAMED-S (3 Months)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 3 months)
VIVAMED-S (2 Months)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 2 months)
VIVAMED-S (1 Month)
(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 1 months)
VIVA MED EX-16
(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan for Short Stay in Japan)

Aggrement to the Document*

Please read 'Summary of Contract and Calling for Attention'* CLICK HERE

I agree to the document above.*

Metode Pembayaran

Metode Pembayaran *

Minimarket
Bank (Hanya pembayaran 1 kali)
Kartu Kredit (Hanya pembayaran 1 kali)

Jangka Pembayaran

Anda dapat memilih hanya satu pembayaran*

1 kali

Silakan pilih jumlah pembayaran* The total premium payment will be higher if paid in installments. For details, please refer to the price list of each insurance plan.	1 kali
	2 kali

Informasi Pemohon

Nama*
Nama (Ejaan huruf abjad)*
Jenis kelamin*	PriaWanita
Tanggal Lahir(YYYY/MM/DD):*
No. Paspor*
Paspor Tanggal Kedaluwarsa(YYYY/MM/DD):*
Kewarganegaraan*
Please fill in if 'Others' is selected
Bahasa Pilihan untuk Dokumen*

Masukkan alamat dan nomor kontak di Jepang saja. Siapa yang akan tinggal di hotel, masukkan informasi hotel termasuk nomor kamar; silahkan masukkan periode tinggal untuk Notes.

Kode Pos*
Alamat 1*
Alamat 2*
Nama gedung, nomor kamar
No. Telepon*
E-mail*

Informasi Tertanggung

We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or other guardian) is applying for an insurance contract with their minor child as the insured party, please select [No] and provide information about the insured child (minor only).
Please fill in the required information.
In addition, in the special notes section, please write,
As the insured's legal guardian, I certify that the insured has agreed to become the insured of this insurance,
and that the information disclosed regarding the insured is genuine.

Insured person is identical to Contractor.*

Yes No

Hubungan dengan Pemohon*	Suami/IstriAnakOrang TuaFamili Lainnya
	In the event that you select an option other than "child", we will contact you.

Nama*
Nama (Ejaan huruf abjad)*
Jenis kelamin*	PriaWanita
Tanggal Lahir(YYYY/MM/DD):*
No. Paspor*
Paspor Tanggal Kedaluwarsa(YYYY/MM/DD):*
Kewarganegaraan*
Please fill in if 'Others' is selected
Bahasa Pilihan untuk Dokumen*
Kode Pos*
Alamat 1*
Alamat 2*
Nama gedung, nomor kamar
No. Telepon*
E-mail*

Informasi Penerima

Nama Penerima*
Hubungan dengan Tertanggung*	Suami/IstriAnakOrang TuaFamili Lainnya

Tanggal Lahir(YYYY/MM/DD):*
No. Telepon*

Informasi kondisi fisik anggota. Harap isi butir-butir yang diperlukan oleh tertanggung.
Harap jawab pertanyaan berikut dengan Ya atau Tidak.

・Tanggal mulai asuransi paling cepat adalah sehari setelah premi diterima oleh perusahaan.
Jika Anda ingin memulai asuransi pada tanggal selain tanggal tersebut, mohon cantumkan alasannya di bawah ini.

Note

・Dengan ini saya menyatakan bahwa semua pernyataan dan jawaban yang saya berikan di bagian ini adalah lengkap dan benar. Saya setuju bahwa klaim saya akan ditolak dan/atau kontrak asuransi akan dibatalkan jika pernyataan di atas mengandung kepalsuan atau kecurangan. Saya juga setuju bahwa premi asuransi untuk polis yang telah dibatalkan tidak dapat dikembalikan.
text492

The insured person's age is out of the scope of insurance!

VIVA VIDA ONLINE APPLICATION FORM

Confirmation of application