Formulaire de souscription en ligne VIVA VIDA

・Les candidatures provenant de l'extérieur du Japon ne sont pas acceptées. Veuillez déposer votre candidature après votre entrée au Japon.
 ・Le contractant doit se présenter en personne.
We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or guardian) applies for an insurance contract with a minor child as the insured person, you can apply according to the form below.
Date d’arrivée au Japon*
Veuillez vous inscrire au plus tard 5 jours après votre arrivée au Japon.

Select an Insurance Plan*


(Assurance vie et maladie avec plan d'urgence, pour 6 mois)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 3 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 2 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 1 months)

(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan for Short Stay in Japan)

Aggrement to the Document*

Please read 'Summary of Contract and Calling for Attention'* CLICK HERE

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Méthode de paiement

Méthode de paiement*



Modalité de paiement

One time payment is only available.*

Please choose a number of payments.*
The total premium payment will be higher if paid in installments.
For details, please refer to the price list of each insurance plan.

Informations du demandeur d’assurance

Nom*
Nom (Furigana)*
Sexe*
HommeFemme
Date de naissance(YYYY/MM/DD):*
Numéro de passeport*
Date d’expiration du visa(YYYY/MM/DD):*
Nationalité*
Langue de préférence des documents*

Please enter address and contact number within Japan only. For those with hotel reservation, please enter hotel information including room number; please enter date and duration of stay under NOTES below.

Code postal*
Adresse 1*
Adresse 2*
Building name, room number
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*

Informations de la personne assurée

We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or other guardian) is applying for an insurance contract with their minor child as the insured party, please select [No] and provide information about the insured child (minor only).
Please fill in the required information.
In addition, in the special notes section, please write,
As the insured's legal guardian, I certify that the insured has agreed to become the insured of this insurance,
and that the information disclosed regarding the insured is genuine.
Insured person is identical to Contractor.*
 Yes No
Relation avec le demandeur d’assurance*
 Epoux / EpouseParent / EnfantGrand Parent / Petit-fils / Petite-filleFrère / Sœur Autre
In the event that you select an option other than "child", we will contact you.
Nom*
Nom (Furigana)*
Sexe*
HommeFemme
Date de naissance(YYYY/MM/DD):*
Numéro de passeport*
Date d’expiration du visa(YYYY/MM/DD):*
Nationalité*
Langue de préférence des documents*
Code postal*
Adresse 1*
Adresse 2*
Building name, room number
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*

Life beneficiary information (for in case of death of the insured)

Nom du bénéficiaire*
Relationship to the Insured Person*
Epoux / EpouseParent / EnfantGrand Parent / Petit-fils / Petite-filleFrère / Sœur Autre
Date de naissance(YYYY/MM/DD):*
Numéro de téléphone*

Informations liées à la condition physique de la personne. Veuillez-vous assurer que ces détails soient donnés par la personne assurée.
Veuillez répondre aux questions suivantes par oui et non.

*
*
*
*
*
*
(1) Tumeurs bénignes et malignes.
(2)Troubles Gastroentérologicaux (estomac, intestins, foie, pancréas, biliaires et autres).
(3) Troubles cardiovasculaires (angine de poitrine, infarctus cardiaque, rythme cardiaque irrégulier, hyperplasie et autres).
(4) Troubles respiratoires (asthme, poumons, autres).
(5) Troubles neurologiques / musculaires (hémorragie cérébrale, infarctus cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne, méningite cérébrale, épilepsie, myosite, autres).
(6) Troubles rénaux/ urinaires (néphrite, néphrose, prostatauxe (élargissement de la prostate), lithiase urinaire, et autres).
(7) Troubles métaboliques / endocriniens (diabète, goutte, hyperthyroïdie et autres)..
(8) Troubles moteurs (myélite, arthrite, arthrose de la hanche et autres).
(9) Troubles hématologiques (leucémie, hyperlipidémie et autres).
(10) Troubles allergiques et troubles du tissue conjonctif (rhumatismes, urticaire, syndrome de Behçet et autres).
(11) Troubles oto-rhino-laryngologiques (maladie de Ménière et autres).
(12) Troubles gynécologiques (Fibroïdes, tumeur ovarienne et autres).
(13) Hernie inguinale
(14) Pied d'Athlète
(15) Ongle incarné
*
(1) Athlète Professionnel (2) Plongeur Professionnel (3) Forestier (Bûcheron) (4) Chasseur Professionnel (5) Mineur (6) Docker (7) Ouvrier Métallurgiste
(8) Ouvrier en construction (9) travailleur de traitement de dechets industriels (10) Électricien

・La date de début d'assurance la plus proche possible est le jour suivant la réception de la prime par la compagnie.
Si vous souhaitez que l'assurance prenne effet à une autre date, veuillez en indiquer la raison ci-dessous.
Note

・Je certifie par la présente que, toutes les déclarations qui précèdent sont à ma connaissance, exactes et complètes. Je consens que les réclamations soient rejetées et /ou le contrat d’assurance annulé si les déclarations précédentes sont erronées et mensongères. Je consens également que les cotisations pour la police d’assurance annulée sont non remboursables.
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Confirmation of application

Please read carefully and agree to the Terms and Conditions of this insurance.

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