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(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan, for 6 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 3 months)

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(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 1 months)

(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan for Short Stay in Japan)

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Informations du demandeur d’assurance

Nom*
Nom (Furigana)*
Sexe*
HommeFemme
Date de naissance(YYYY/MM/DD):*
Numéro de passeport*
Date d’expiration du visa(YYYY/MM/DD):*
Nationalité*
Langue de préférence des documents*

Please enter address and contact number within Japan only. For those with hotel reservation, please enter hotel information including room number; please enter date and duration of stay under NOTES below.

Code postal*
Adresse 1*
Adresse 2*
Building name, room number
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*

Informations de la personne assurée

Insured person is identical to Contractor.*
Yes No
Relation avec le demandeur d’assurance*
Epoux / EpouseParent / EnfantGrand Parent / Petit-fils / Petite-filleFrère / Sœur Autre
Nom*
Nom (Furigana)*
Sexe*
HommeFemme
Date de naissance(YYYY/MM/DD):*
Numéro de passeport*
Date d’expiration du visa(YYYY/MM/DD):*
Nationalité*
Langue de préférence des documents*
Code postal*
Adresse 1*
Adresse 2*
Building name, room number
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*

Life beneficiary information (for in case of death of the insured)

Nom du bénéficiaire*
Relationship to the Insured Person*
Epoux / EpouseParent / EnfantGrand Parent / Petit-fils / Petite-filleFrère / Sœur Autre
Date de naissance(YYYY/MM/DD):*
Numéro de téléphone*

Informations liées à la condition physique de la personne. Veuillez-vous assurer que ces détails soient donnés par la personne assurée.
Veuillez répondre aux questions suivantes par oui et non.

*
*
*
*
*
*
(1) Tumeurs bénignes et malignes.
(2)Troubles Gastroentérologicaux (estomac, intestins, foie, pancréas, biliaires et autres).
(3) Troubles cardiovasculaires (angine de poitrine, infarctus cardiaque, rythme cardiaque irrégulier, hyperplasie et autres).
(4) Troubles respiratoires (asthme, poumons, autres).
(5) Troubles neurologiques / musculaires (hémorragie cérébrale, infarctus cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne, méningite cérébrale, épilepsie, myosite, autres).
(6) Troubles rénaux/ urinaires (néphrite, néphrose, prostatauxe (élargissement de la prostate), lithiase urinaire, et autres).
(7) Troubles métaboliques / endocriniens (diabète, goutte, hyperthyroïdie et autres)..
(8) Troubles moteurs (myélite, arthrite, arthrose de la hanche et autres).
(9) Troubles hématologiques (leucémie, hyperlipidémie et autres).
(10) Troubles allergiques et troubles du tissue conjonctif (rhumatismes, urticaire, syndrome de Behçet et autres).
(11) Troubles oto-rhino-laryngologiques (maladie de Ménière et autres).
(12) Troubles gynécologiques (Fibroïdes, tumeur ovarienne et autres).
(13) Hernie inguinale
(14) Pied d'Athlète
(15) Ongle incarné
*
(1) Athlète Professionnel (2) Plongeur Professionnel (3) Forestier (Bûcheron) (4) Chasseur Professionnel (5) Mineur (6) Docker (7) Ouvrier Métallurgiste
(8) Ouvrier en construction (9) travailleur de traitement de dechets industriels (10) Électricien
Note

・Je certifie par la présente que, toutes les déclarations qui précèdent sont à ma connaissance, exactes et complètes. Je consens que les réclamations soient rejetées et /ou le contrat d’assurance annulé si les déclarations précédentes sont erronées et mensongères. Je consens également que les cotisations pour la police d’assurance annulée sont non remboursables.
・In the case of a representative or an agent applies for the insurance other than the insured person, the insured person confirms that he or she understands and agrees to this insurance contract agreement.