VIVA VIDA オンライン申込みフォーム

・日本国外からのお申込みは受け付けておりません。日本に入国してからお申込みください。
 ・契約者ご本人様がお申込みください。
被保険者が保険契約者様と異なる保険はお取り扱いできません。
但し、未成年のお子様を被保険者として、親権者の方が保険契約を申し込む場合には
下記のフォームに従ってお申込みできます。
日本入国日*
入国から5日以内にお申込み下さい。

学生保険プランを選択する*

ST-MED100：医療保険（100％）+生命保険

  • 1ヶ月
  • 2ヶ月
  • 3ヶ月
  • 6ヶ月

ST-MED30 EX：医療保険（30％）+生命保険

  • 3ヶ月
  • 6ヶ月
  • 9ヶ月
  • 1年

ST-BASIC EX：生命保険

  • 3ヶ月
  • 6ヶ月
  • 9ヶ月
  • 1年

重要事項説明書への同意*

契約概要と注意喚起情報をお読みください。こちらをクリック。* CLICK HERE

保険金をお支払いできない主な例(下記例は一部です。詳細は重要事項説明書および約款をご確認ください。)
・保険加入以前から発生及び発症していた病気、ケガ
・歯科治療全般
・妊娠、出産、およびそれらにかかわる事項すべて(不妊手術、流産、避妊治療など)
・生理痛、生理不順
・アレルギー全般
・精神疾患全般
・交通事故(一般的に自動車事故によるケガ・死亡は自賠責保険や自動車保険で補償されます)
・違法行為、飲酒または自殺行為によるもの

同意しました。*


支払方法
支払方法*
保険ご加入をお急ぎの際は必ずクレジットカード決済をお選び下さい。




支払回数

1回払いのみ利用可能*

契約者情報
お名前*
お名前（カナ）*
性別*
男性女性
生年月日(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
パスポート番号*
ビザ期限(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
国籍*
留学先学校名*
発送物言語*

契約者様の情報は、必ず日本国内の住所・連絡のとれる電話番号・メールアドレスをご記入ください。また、ホテル等に滞在予定の方は、ホテルの住所を入力の上、連絡事項に滞在期間をご入力ください。

郵便番号*
都道府県、市区町村*
番地*
建物名、部屋番号
電話番号*
Ｅメール*

被保険者情報

被保険者が保険契約者様と異なる保険はお取り扱いできません。
但し、未成年のお子様を被保険者として、親権者の方が保険契約を申し込まれる場合は、[No]を選択し、被保険者のお子様（未成年者に限る）について必要事項を記入ください。
加えて、連絡事項欄に「被保険者がこの保険の被保険者になることに同意していること、被保険者に関する告知事項が真正なものであることを、被保険者の親権者として証する。」とご記入ください。
被保険者は契約者本人ですか。*
Yes No
Visa Type*
契約者との関係*
 配偶者子供親他の親類 その他
子供以外を選択した場合は、お問い合わせをさせていただきます。
お名前*
お名前（カナ）*
性別*
男性女性
生年月日(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
パスポート番号*
ビザ期限(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
国籍*
発送物言語*
郵便番号*
都道府県、市区町村*
番地*
建物名、部屋番号
電話番号*
Ｅメール*

生命保険金受取人情報
受取人名*
被保険者との関係* 配偶者子供親他の親類 その他
生年月日(YYYY/MM/DD):* 表示されるカレンダーからご入力下さい。
電話番号*

告知情報

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①良性・悪性腫瘍
②消化器疾患（胃・腸・肝臓・膵臓・胆道などの疾患）
③循環器疾患（狭心症・心筋梗塞・不整脈・高血圧症など）
④呼吸器疾患（気管支喘息・肺疾患など）
⑤神経・筋疾患（脳出血・脳梗塞・くも膜下出血・髄膜炎・てんかん・筋炎など）
⑥腎・尿路疾患（腎炎・ネフローゼ・前立腺肥大・尿路結石など）
⑦代謝・内分泌疾患（糖尿病・痛風・甲状腺機能亢進症など）
⑧運動器疾患（骨髄炎・関節炎・変形性股関節症など）
⑨血液疾患（白血病、高脂血症など）
⑩アレルギー性疾患および膠原病（リウマチ・じん麻疹・ベーチェット病など）
⑪耳鼻咽喉疾患（メニエール病など）
⑫女性性器疾患（子宮筋腫・卵巣腫瘍など）
⑬ソケイヘルニア
⑭水虫
⑮陥入爪
*
「はい」を選択した場合は、職業を連絡事項欄にご記入ください。
①職業スポーツ家 ②潜水ダイバー ③林業作業者 ④狩猟者 ⑤採鉱･採石作業者⑥港湾荷役作業者 ⑦金属製造加工作業者 ⑧土木建設作業員 ⑨産業廃棄物処理作業者 ⑩電気作業者

・保険料が当社に着金した日の翌日が最短の保険開始となります。
それ以外で保険開始希望日がある場合は下記に理由も併せてご入力下さい。
連絡事項

・ここに記入した内容は事実に相違ありません。告知内容に不正、不実があった場合保険金が支払われない事、保険契約を解除される可能性がある事、また、その際支払い済の保険料は返戻されない事に同意します。

       


申込の確認

約款をお読みの上、同意してお申込ください。
こちらをクリック。* CLICK HERE
約款に同意します