VIVA VIDA ONLINE APPLICATION FORM

・Não são aceitas inscrições de fora do Japão. Faça sua inscrição após entrar no Japão.
 ・O contratante deve se inscrever pessoalmente.
We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or guardian) applies for an insurance contract with a minor child as the insured person, you can apply according to the form below.
Data de entrada no Japão*
Depois que entrou no Japão, tem prazo de 5 dias para se inscrever (Contando o dia que chegou)

Select an Insurance Plan*

(One Year Plans)


(Seguro de Vida + Saúde, (Cobertura de 100% das Despesas Médicas))

(Seguro de Vida + Saúde (Cobertura de 30% das Despesas Médicas))

(Seguro de Vida (Cobertura de 100% das Despesas Médicas))

(Seguro de Saúde + Seguro de Vida)

(Seguro de Vida)

(Plano de curto)

(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 6 Meses)

(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 3 Meses)

(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 2 Meses)

(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 1 Mês)

(Seguro de Vida + Saúde (Cobertura de 30% das Despesas Médicas))

Aggrement to the Document*

Please read 'Summary of Contract and Calling for Attention'* CLICK HERE

Concordo*


FORMA DE PAGAMENTO
FORMA DE PAGAMENTO*




FORMA DE PARCELAMENTO

One time payment is only available*

Escolha um número de pagamen*
O pagamento total do prêmio será maior se for pago em parcelas.
Consulte as tarifas de cada plano de seguro para obter detalhes.

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O pagamento total do prêmio será maior se for pago em parcelas.
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DADOS DO CONTRATANTE

NOME*
NOME (Furigana)*
SEXO*
MF
DATA DE NASCIMENTO(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
N°DE PASSAPORTE*
VALIDADE DO VISTO(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
日本国籍の方は「1920/01/01」と入力してください。
NACIONALIDADE*
IDIOMA DOS INFORMATIVOS*

Os dados do contratante como endereço e telefone deverá ser do Japão.
Caso a estadia seja em hotel, além dos dados do mesmo, solicitamos que preencha o período da estadia.

CÓDIGO POSTAL*
ENDEREÇO 1*
ENDEREÇO 2*
Nome do edifício, número da sala
TELEFONE*
E-MAIL*

DADOS DO ASSEGURADO

We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or other guardian) is applying for an insurance contract with their minor child as the insured party, please select [No] and provide information about the insured child (minor only).
Please fill in the required information.
In addition, in the special notes section, please write,
As the insured's legal guardian, I certify that the insured has agreed to become the insured of this insurance,
and that the information disclosed regarding the insured is genuine.
Insured person is identical to Contractor.*
 Yes No
RELAÇÃO COM ASSEGURADO*
 CÔNJUGEFILHOPAISPARENTESOUTROS
In the event that you select an option other than "child", we will contact you.
NOME*
NOME (Furigana)*
SEXO*
MF
DATA DE NASCIMENTO(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
N°DE PASSAPORTE*
VALIDADE DO VISTO(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
NACIONALIDADE*
IDIOMA DOS INFORMATIVOS*
CÓDIGO POSTAL*
If the insured person’s address is not yet determined, please enter the policyholder's address (contact information).
ENDEREÇO 1*
ENDEREÇO 2*
Nome do edifício, número da sala
TELEFONE*
E-MAIL*

Informações do beneficiário do seguro de vida
BENEFICIÁRIO*
PARENTESCO* CÔNJUGEFILHOPAISPARENTESOUTROS
DATA DE NASCIMENTO(YYYY/MM/DD):* Please select from the calendar displayed.
TELEFONE*

IPREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO ASSEGURADO (ABAIXO)
Responda "sim" ou "não" o questionário.

*
*
*
*
*
*
(1) Tumor benigno / maligno
(2) Doenças do sistema digestivo (tais como do estômago, intestino, fígado, pâncreas,do duto/vesícula biliar)
(3) Doenças do sistema circulatório (tais como angina do peito, infarto do miocardío, arritmia cardíaca, hipertensão arterial)
(4) Doenças do sistema respiratório (tais como bronquite asmática e doenças pulmonares)
(5) Doença do sistema nervoso / múscular (tais como hemorragia cerebral, infarto cerebral, aneurisma cerebral, meningites, epilepsia, miosite)
(6) Doenças do sistema renal / urinário (tais como síndrome nefrótico, prostatite, hipertrofria próstatica, cálculo no duto urinário.
(7) Doenças do sistema metabólico / endócrino( tais como diabetes, gota, hipertireoidismo)
(8) Doença das articulações (tais como osteomielite, artrites, osteoartrites e outras artropatias)
(9) Doenças do sangue (tais como leucemia, hipercolesterolemia(colesterol alto))
(10) Doenças alérgicas e do colágeno (tais como reumatismo, urticária, doença de Beachet)
(11) Doenças de otorrinolaringología (tal como Menière)
(12) Doenças do aparelho reprodutor feminino (tais como mioma uterino e tumores ovarianos policísticos)
(13) Hérnia inguinal
(14) Micose
(15) Onicocriptose (unha encravada)
*
「はい」を選択した場合は、職業を連絡事項欄にご記入ください。
(1)Desportista profissional　 (2)Mergulhador　 (3)Desmatador　 (4)Caçador　 (5)Mineração, britado　(6)Estivador　 (7)Manufatura de metais　(8)Funcionário de Construção　(9)Processador de detritos industriais　 (10)Eletricista

・A data de início do seguro mais cedo possível é o dia seguinte ao recebimento do prêmio pela empresa.
Se desejar iniciar o seguro em uma data diferente dessa, informe também o motivo abaixo.
OBS (comentários)

・Declaro que todas as informações prestadas neste documento são verdadeiras e completas, ciente de que na omissão ou adulteração de qualquer informação, possa influir no cancelamento do seguro ou no não reembolso. Declaro também estar ciente de que não há devolução do valor pago pelo prêmio, no ato de cancelamento do plano.

        


Confirmation of application

Depois de ler os termos e condições.
Clique aqui* CLICK HERE
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