①良性・悪性腫瘍
②消化器疾患（胃・腸・肝臓・膵臓・胆道などの疾患）
③循環器疾患（狭心症・心筋梗塞・不整脈・高血圧症など）
④呼吸器疾患（気管支喘息・肺疾患など）
⑤神経・筋疾患（脳出血・脳梗塞・くも膜下出血・髄膜炎・てんかん・筋炎など）
⑥腎・尿路疾患（腎炎・ネフローゼ・前立腺肥大・尿路結石など）
⑦代謝・内分泌疾患（糖尿病・痛風・甲状腺機能亢進症など）
⑧運動器疾患（骨髄炎・関節炎・変形性股関節症など）
⑨血液疾患（白血病、高脂血症など）
⑩アレルギー性疾患および膠原病（リウマチ・じん麻疹・ベーチェット病など）
⑪耳鼻咽喉疾患（メニエール病など）
⑫女性性器疾患（子宮筋腫・卵巣腫瘍など）
⑬ソケイヘルニア
⑭水虫
⑮陥入爪

「はい」を選択した場合は、職業を連絡事項欄にご記入ください。

①職業スポーツ家 ②潜水ダイバー ③林業作業者 ④狩猟者 ⑤採鉱･採石作業者⑥港湾荷役作業者 ⑦金属製造加工作業者 ⑧土木建設作業員 ⑨産業廃棄物処理作業者 ⑩電気作業者