VIVA VIDA オンライン申込みフォーム

2025年1月31日（金）午後5時まで、お申し込みを受け付けさせていただきます。
但し、保険始期日を2025年2月1日以降とするものはお受けできませんので、ご了承ください。
※申し込み後、当社からの確認事項に対する契約者様のご回答や保険料の払い込みが遅れる等で2月13日迄に保険契約が成立しない場合には、当該申し込みは無効とさせていただきますので、ご了承ください。

・日本国外からのお申込みは受け付けておりません。日本に入国してからお申込みください。
 ・契約者ご本人様がお申込みください。
被保険者が保険契約者と異なる保険はお取り扱いできません。
但し、未成年のお子様を被保険者として、親権者の方が保険契約を申し込む場合には
下記のフォームに従ってお申込みできます。
日本入国日*

保険プランを選択してください*

（1年プラン）


(医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(生命保険(救援者費用保障付き))

(医療・生命保険(医療費100%保障))

(生命保険)

(短期プラン)日本入国日から５日以内にお申込ください

(6ヶ月の短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(3ヶ月の短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(2ヶ月の短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(1ヶ月の短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

重要事項説明書への同意*

契約概要と注意喚起情報をお読みください。こちらをクリック。* CLICK HERE

重要事項説明書の内容について理解し同意しました。*


支払方法
契約者ご本人がお支払い下さい
支払方法*
保険ご加入をお急ぎの際は必ずクレジットカード決済をお選び下さい。




支払回数

1回払いのみ利用可能*

支払いの数を選択してください*
分割払いの場合は保険料お支払合計額が高くなります。
詳細は各保険プランの料金表をご確認ください。

支払いの数を選択してください*
分割払いの場合は保険料お支払合計額が高くなります。
詳細は各保険プランの料金表をご確認ください。

契約者情報

お名前*
お名前（カナ）*
性別*
男性女性
生年月日(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
パスポート番号*
ビザ期限(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
日本国籍の方は「1920/01/01」と入力してください。
国籍*
発送物言語*

日本国内における住所もしくは滞在予定のホテルの住所・連絡のとれる電話番号・メールアドレスをご記入ください。なお、ホテル等に滞在予定の方は、連絡事項に滞在期間をご入力ください。

郵便番号*
都道府県、市区町村*
番地*
建物名、部屋番号
電話番号*
Ｅメール*

被保険者情報

被保険者が保険契約者と異なる保険はお取り扱いできません。
但し、未成年のお子様を被保険者として、親権者の方が保険契約を申し込まれる場合は、[No]を選択し、被保険者となるお子様（未成年者に限る）について必要事項を記入ください。
加えて、連絡事項欄に「被保険者がこの保険の被保険者になることに同意していること、被保険者に関する告知事項が真正なものであることを、被保険者の親権者として証する。」とご記入ください。
被保険者は契約者本人ですか。*
 Yes No
契約者との関係*
 配偶者子供親他の親類その他
子供以外を選択した場合は、お問い合わせをさせていただきます。
お名前*
お名前（カナ）*
性別*
男性女性
生年月日(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
パスポート番号*
ビザ期限(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
国籍*
発送物言語*
郵便番号*
＊被保険者住所が未定の場合は、契約者住所（連絡先）をご記入ください。
都道府県、市区町村*
番地*
建物名、部屋番号
電話番号*
Ｅメール*

生命保険金受取人情報　原則２親等以内の親族を指定してください
受取人名*
被保険者との関係* 配偶者子供親他の親類その他
生年月日(YYYY/MM/DD):* 表示されるカレンダーからご入力下さい。
電話番号*

告知情報

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①良性・悪性腫瘍
②消化器疾患（胃・腸・肝臓・膵臓・胆道などの疾患）
③循環器疾患（狭心症・心筋梗塞・不整脈・高血圧症など）
④呼吸器疾患（気管支喘息・肺疾患など）
⑤神経・筋疾患（脳出血・脳梗塞・くも膜下出血・髄膜炎・てんかん・筋炎など）
⑥腎・尿路疾患（腎炎・ネフローゼ・前立腺肥大・尿路結石など）
⑦代謝・内分泌疾患（糖尿病・痛風・甲状腺機能亢進症など）
⑧運動器疾患（骨髄炎・関節炎・変形性股関節症など）
⑨血液疾患（白血病、高脂血症など）
⑩アレルギー性疾患および膠原病（リウマチ・じん麻疹・ベーチェット病など）
⑪耳鼻咽喉疾患（メニエール病など）
⑫女性性器疾患（子宮筋腫・卵巣腫瘍など）
⑬ソケイヘルニア
⑭水虫
⑮陥入爪
*
「はい」を選択した場合は、職業を連絡事項欄にご記入ください。
①職業スポーツ家 ②潜水ダイバー ③林業作業者 ④狩猟者 ⑤採鉱･採石作業者⑥港湾荷役作業者 ⑦金属製造加工作業者 ⑧土木建設作業員 ⑨産業廃棄物処理作業者 ⑩電気作業者

・保険料が当社に着金した日の翌日が最短の保険開始となります。
それ以外で保険開始希望日がある場合は下記に理由も併せてご入力下さい。
連絡事項

・ここに記入した内容は事実に相違ありません。告知内容に不正、不実があった場合保険金が支払われない事、保険契約を解除される可能性がある事、また、その際支払い済の保険料は返戻されない事に同意します。
・加入する保険の保障内容、保険期間、払込期間、保険料、保険料払込方法が意向に沿っていることを確認した上で保険契約を申込みます。

        


申込の確認

約款をお読みの上、同意してお申込ください。
こちらをクリック。* CLICK HERE
約款に同意します