VIVA VIDA 在线申请

・不接受来自日本境外的申请。 请在进入日本后再申请。
 ・承包商必须亲自提出申请。
We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or guardian) applies for an insurance contract with a minor child as the insured person, you can apply according to the form below.
入境日本的日期*
请在入境后5天之内申请。

请选择要应用的保险*

(1年契約)


(医疗·人寿保险(医疗费保障 100%))

(医疗·人寿保险(医疗费保障 30%))

(人寿保险(附带救援人员费用保障))

(医疗・人寿保险)

(人寿保险)

(短期计划)

(6个月短期医疗·人寿保险(医疗费保障 100%))

(3个月短期医疗·人寿保险(医疗费保障 100%))

(2个月短期医疗·人寿保险(医疗费保障 100%))

(1个月短期医疗·人寿保险(医疗费保障 100%))

(医疗·人寿保险(医疗费保障 30%))

(短期在日的外国人的医疗・人寿保险（附带救援人员费用保障）)

协议文件*

在提交申请之前，请务必仔细阅读《合同概要》及《提醒注意事项》并确认其内容。阅读* CLICK HERE

我同意*


付款方式
付款方式*




支付次数

仅限一次性支付*

请选择支付次数*
如果分期付款，总保费会更高。
详情请参见各保险计划的收费标准。

请选择支付次数*
如果分期付款，总保费会更高。
详情请参见各保险计划的收费标准。

签约人信息

姓名*
签约人的姓名，请使用罗马字输入。
姓名（拼音）*
性別*
男女
出生年月日(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
护照号码*
签证有效期(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
日本国籍の方は「1920/01/01」と入力してください。
国籍*
所需资料语种*

请填写签约人在日本的地址和电话号码。
如果留在酒店等，请填写酒店等的信息。且请写滞留期间下面备注栏。

邮编*
都道府县、市町村*
番地*
建筑物名称、房间号
电话号码*
Ｅ-mail*

被保险人信息

We cannot handle insurance where the insured is different from the policyholder.
However, if a parent (or other guardian) is applying for an insurance contract with their minor child as the insured party, please select [No] and provide information about the insured child (minor only).
Please fill in the required information.
In addition, in the special notes section, please write,
As the insured's legal guardian, I certify that the insured has agreed to become the insured of this insurance,
and that the information disclosed regarding the insured is genuine.
被保险人与承包商相同*
 Yes No
与签约人的关系*
 配偶子女父母其他亲属其他
In the event that you select an option other than "child", we will contact you.
姓名*
被保险人的姓名，请使用罗马字输入。
姓名（拼音）*
性別*
男女
出生年月日(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
护照号码*
签证有效期(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
国籍*
所需资料语种*
邮编*
If the insured person’s address is not yet determined, please enter the policyholder's address (contact information).
都道府县、市町村*
番地*
建筑物名称、房间号
电话号码*
Ｅ-mail*

人寿保险金受益人信息
受益人名* 保险金受益人的姓名，请使用罗马字输入。
被与签约人的关系* 配偶子女父母其他亲属其他
出生年月日(YYYY/MM/DD):* Please select from the calendar displayed.
电话号码*

健康状况申报

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①良性、恶性肿瘤
②消化器官疾患（胃、肠、肝脏、胰脏、胆囊等疾患）
③循环器官疾患（心绞痛、心肌梗塞、脉律不齐、高血压等）
④呼吸器官疾患（支气管哮喘、肺疾患等）
⑤神经、肌肉疾患（脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、羊癫疯、肌炎）
⑥肾脏、尿道疾患（肾炎、肾硬变、前列腺肥大、尿道结石等）
⑦代谢、内分泌疾患（糖尿病、痛风、甲状腺功能亢进等）
⑧运动器官疾患（骨髓炎、关节炎、变形性股关节病等）
⑨血液疾患（白血病、高脂血症等）
⑩过敏性疾患及胶原性疾患（类风湿性关节炎、荨麻疹、白塞病等）
⑪耳鼻咽喉疾患（梅尼尔病等）
⑫女性性器官疾患（子宫肌瘤、卵巢肿瘤等）
⑬腹股沟疝
⑭足癣
⑮深陷爪
*
「はい」を選択した場合は、職業を連絡事項欄にご記入ください。
①职业运动员　②潜水员　③林业从业人员　④狩猎人员　⑤采矿、采石作业员　⑥港湾码头装卸工　⑦金属制造加工作业员　⑧土木建设作业员　 ⑨产业废弃物处理作业员　　⑩电力作业员

・最早的保险开始日期是公司收到保费的次日。
如果您希望在其他日期开始投保，请在下面填写原因。
备注栏（自由填写）

・在此申报的内容与事实相符。对于贵公司提出的申报内容如有误、不实将有可能无法支付保险金或保险合同有可能被解除之规定无异议。同时，也同意在上述情况下已支付的保险费不予退还之规定。

        


Confirmation of application

请阅读并接受保险条款。
请点击这里。* CLICK HERE
接受保险条款