Date of entry to Japan*　
Please apply within 5 days from date of entry to Japan.

Select an Insurance Plan*


(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan, for 6 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 3 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 2 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 1 months)

(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan for Short Stay in Japan)

Aggrement to the Document*

Please read 'Summary of Contract and Calling for Attention'* CLICK HERE

I agree to the document above.*

hương thức thanh toán

hương thức thanh toán*



Thời hạn thanh toán

chỉ thanh toán một lần*

Thời hạn thanh toán*

thông tin nhà thầu

Tên*
Tên (Furigana)*
Giới tính*
NamNữ
Ngày sinh(YYYY/MM/DD):*
Số hộ chiếu*
Hộ chiếu hết hạn ngày(YYYY/MM/DD):*
Quốc tịch*
Ngôn ngữ ưu tiên của tài liệu*

Vui lòng chỉ nhập địa chỉ và số điện thoại tại Nhật Bản. Đối với những người đặt phòng khách sạn, vui lòng nhập thông tin khách sạn gồm số phòng, ngày tháng và khoảng thời gian vào ô NOTES dưới đây.

Mã bưu điện*
Địa chỉ 1*
Địa chỉ 2*
Tên tòa nhà, số phòng
Số điện thoại*
E-mail*

Bảo hiểm Thông tin của Người

Insured person is identical to Contractor.*
 Yes No
Mối quan hệ với đương đơn*
 vợĐứa trẻCha mẹHọ hàng Loại khác
Tên*
Tên (Furigana)*
Giới tính*
NamNữ
Ngày sinh(YYYY/MM/DD):*
Số hộ chiếu*
Hộ chiếu hết hạn ngày(YYYY/MM/DD):*
Quốc tịch*
Ngôn ngữ ưu tiên của tài liệu*
Mã bưu điện*
Địa chỉ 1*
Địa chỉ 2*
Tên tòa nhà, số phòng
Số điện thoại*
E-mail*

Thông tin người thụ hưởng

Tên người thụ hưởng*
Quan hệ với người
được bảo hiểm*
vợĐứa trẻCha mẹHọ hàng Loại khác
Ngày sinh(YYYY/MM/DD):*
Số điện thoại*

Thông tin về tình trạng thể chất của thành viên này. Hãy đảm bảo để điền vào các chi tiết cần thiết của người được bảo hiểm.
Hãy trả lời những câu hỏi follwing có hoặc không.

*
*
*
*
*
*
(1) Các khối u lành tính và ác tính.
(2) bệnh tiêu hóa (Dạ dày, ruột, Gan, tuyến tụy, thuộc về mật và khác) điều kiện.
(3) tim mạch (đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, nhịp tim không đều, Tăng huyết áp và khác) điều kiện.
(4) Hô hấp (hen suyễn, phổi, và khác) điều kiện.
(5) Thần kinh/ cơ bắp (xuất huyết não, nhồi máu não, bệnh xuất huyết dưới màng nhện, viêm màng não não, động kinh, viêm cơ, và khác) điều kiện.
(6) thận/ tiết niệu (chứng sưng thận, nephrosis, prostatauxe, lithiasis tiết niệu, và khác) điều kiện.
(7) trao đổi chất/ Nội tiết (Bệnh tiểu đường, bệnh Gout, cường giáp, và khác) điều kiện.
(8) bệnh cơ xương khớp(chứng tủy viêm, viêm khớp, viêm xương khớp hông, và khác) điều kiện.
(9) huyết học (bệnh bạch cầu, tăng lipid máu, và khác) điều kiện.
(10) rối loạn dị ứng và liên kết mô (chứng phong thấp, nổi mề đay, Hội chứng Behçet của, và khác) điều kiện.
(11) về tai mũi họng (Bệnh Meniere và khác) điều kiện.
(12) phụ nhân y khoa (giống hình sợi, khối u buồng trứng, và khác) điều kiện.
(13) Thoát vị bẹn
(14) Chân của vận động viên
(15) Móng chân mọc ngược
*
(1)Vận động viên chuyên nghiệp (2)thợ lặn lặn (3)người ở rừng (Logger) (4)thợ săn (5)thợ mỏ (6)Công nhân bến tàu (7)Kim loại Sản xuất Công nhân
(8)Công nhân xây dựng (9)Công nhân xử lý chất thải công nghiệp (10)Thợ điện
Note

・Tôi cam đoan rằng tất cả các câu trả lời và cung cấp bởi tôi trong phần này là đầy đủ và đúng theo hiểu biết của tôi. Tôi sự đồng ý rằng những tuyên bố sẽ bị từ chối và / hoặc hợp đồng bảo hiểm sẽ bị hủy bỏ nếu câu nói trên có sai hoặc bất công. Tôi cũng sự đồng ý rằng phí bảo hiểm cho các chính sách hủy là không hoàn lại.
・In the case of a representative or an agent applies for the insurance other than the insured person, the insured person confirms that he or she understands and agrees to this insurance contract agreement.

       


Confirmation of application

Please read carefully and agree to the Terms and Conditions of this insurance.

Please read carefully and agree to the Terms and Conditions of this insurance.
* CLICK HERE
I agree to the Terms and Conditions