Select an Insurance Plan*


(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 6 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 3 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 2 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 1 months)

(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan for Short Stay in Japan)

Aggrement to the Document*

Please read 'Summary of Contract and Calling for Attention'* CLICK HERE

I agree to the document above.*

วิธีการชำระ

วิธีการชำระ*



งวดชำระ

ต้องชำระเต็มจำนวนเท่านั้น*

งวดชำระ*

ข้อมูลผู้รับเหมา

ชื่อผู้เอาประกันภัย*
Name (Furigana)*
เพศ*
ชายหญิง
วันเดือนปีเกิด(YYYY/MM/DD):*
หมายเลขพาสปอร์ต*
หนังสือเดินทางวันหมดอายุ(YYYY/MM/DD):*
สัญชาติ*
ต้องการเอกสารในภาษา*

กรุณากรอกที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ในประเทศญี่ปุ่นเท่านั้น สำหรับผู้ที่อยู่โรงแรม กรุณากรอกข้อมูลโรงแรมและหมายเลขห้อง พร้อมทั้งระบุวันที่และช่วงเวลาที่เข้าพักในช่องบันทึกด้านล่าง

รหัสไปรษณีย์*
จังหวัด, อำเภอ*
เลขที่, ชื่ออาคาร, เลขห้อง*
เบอร์โทรศัพท์*
อีเมล*

ข้อมูลของผู้เอาประกันภัย

Insured person is identical to Contractor.*
Yes No
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย*
คู่สมรสบุตรบิดา-มารดาญาติ อื่นๆ
ชื่อผู้เอาประกันภัย*
Name (Furigana)*
เพศ*
ชายหญิง
วันเดือนปีเกิด(YYYY/MM/DD):*
หมายเลขพาสปอร์ต*
หนังสือเดินทางวันหมดอายุ(YYYY/MM/DD):*
สัญชาติ*
ต้องการเอกสารในภาษา*
รหัสไปรษณีย์*
จังหวัด, อำเภอ*
เลขที่, ชื่ออาคาร, เลขห้อง*
เบอร์โทรศัพท์*
อีเมล*

ข้อมูลผู้รับผลประโยชน์

ชื่อข้อมูลผู้รับผลประโยชน์*
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย*
คู่สมรสบุตรบิดา-มารดาญาติ อื่นๆ
วันเดือนปีเกิด(YYYY/MM/DD):*
เบอร์โทรศัพท์*

คำแถลงสุขภาพของผู้เอาประกันภัย โปรดตอบคำถามต่อไปนี้

*
*
*
*
*
*
(1) เนื้องอกหรือมะเร็ง
(2) โรคเกี่ยวกับทางเดินอาหาร (โรคที่เกี่ยวกับกระเพาะ, ลำไส้, ตับ, ตับอ่อน, ท่อน้ำดี, ฯลฯ)
(3) โรคหัวใจและหลอดเลือด (โรคหัวใจตีบ, โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด, โรคหัวใจเต้นผิดปกติ, โรคความดันโลหิตสูง, ฯลฯ)
(4) โรคระบบทางเดินหายใจ (โรคหอบหืด, โรคปอด, ฯลฯ)
(5) โรคประสาทและกล้ามเนื้อ (ภาวะเลือดออกในสมอง, เส้นเลือดในสมองตีบ, เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง, เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, โรคลมชัก, กล้ามเนื้ออักเสบ, ฯลฯ)
(6) โรคไตและทางเดินปัสสาวะ (ไตอักเสบ, โรคไตเสื่อม, ต่อมลูกหมากโต, นิ่วในท่อไต, ฯลฯ)
(7) โรคต่อมไร้ท่อและระบบการเผาผลาญ (โรคเบาหวาน, โรคเกาต์, ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ, ฯลฯ)
(8) โรคกระดูกและกล้ามเนื้อ (โรคกระดูกอักเสบ, โรคข้ออักเสบ, โรคข้อสะโพกเสื่อม, ฯลฯ)
(9) โรคเลือด (โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว, โรคไขมันในเลือดสูง, ฯลฯ)
(10) โรคภูมิแพ้และโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (โรคไขข้อรูมาติก, โรคลมพิษ, โรคเบเช็ท, ฯลฯ)
(11) โรคหู-จมูก-คอ (โรคน้ำในหูไม่เท่ากัน, ฯลฯ)
(12) โรคระบบสืบพันธุ์ในสตรี (เนื้องอกในมดลูก, เนื้องอกในรังไข่, ฯลฯ)
(13) โรคไส้เลื่อน
(14) โรคน้ำกัดเท้า
(15) โรคเล็บขบ
*
(1)นักกีฬาอาชีพ (2)นักดำน้ำ (3)คนงานป่าไม้ (4)นักล่าอาชีพ (5)คนงานเหมืองแร่และถ่านหิน (6)พนักงานขนถ่ายสินค้าท่าเรือ (7)คนงานแปรรูปในอุตสาหกรรมการผลิตโลหะ
(8)คนงานก่อสร้าง (9)คนงานจัดการของเสียจากอุตสาหกรรม (10)คนงานไฟฟ้า
Note

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ ทั้งนี้หากข้อมูลข้างต้นที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้ไม่ถูกต้องหรือเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายอมรับการถูกปฏิเสธการจ่ายเงินชดเชยและยอมรับการอาจถูกยกเลิกสัญญาการประกันภัยฉบับนี้ รวมถึงยอมรับว่าเบี้ยประกันภัยที่ได้ชำระแล้วจะไม่ได้รับการคืนเงินแต่ประการใด