Select an Insurance Plan*


(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 6 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 3 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 2 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 1 months)

(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan for Short Stay in Japan)

Aggrement to the Document*

Please read 'Summary of Contract and Calling for Attention'* CLICK HERE

I agree to the document above.*

Kaedah Pembayaran

Kaedah Pembayaran*



Terma Pembayaran

Sekali pembayaran sahaja*

Terma Pembayaran*

Maklumat Pemohon

Nama*
Nama (Dalam huruf abjad)*
Jantina*
LelakiPerempuan
Tarikh Lahir(YYYY/MM/DD):*
No.Passport*
Pasport Tarikh luput(YYYY/MM/DD):*
Warganegara*
Pilihan Bahasa Dokumen*

Sila masukkan alamat dan nombor telefon di Jepun sahaja. Mereka yang akan tinggal di hotel, sila masukkan maklumat hotel termasuk nombor bilik; sila masukkan menginap dalam perkara kenalan.

Poskod*
Alamat 1*
Alamat 2*
No.Telefon*
E-mel*

Maklumat Orang yang Diinsuranskan

Insured person is identical to Contractor.*
Yes No
Hubungan dengan pemohon*
Suami/IsteriAnakIbu bapaSaudara Lain-lain
Nama*
Nama (Dalam huruf abjad)*
Jantina*
LelakiPerempuan
Tarikh Lahir(YYYY/MM/DD):*
No.Passport*
Pasport Tarikh luput(YYYY/MM/DD):*
Warganegara*
Pilihan Bahasa Dokumen*
Poskod*
Alamat 1*
Alamat 2*
No.Telefon*
E-mel*

Maklumat Benefisiari

Nama Benefisiari*
Hubungan dengan
Orang yang Diinsuranskan*
Suami/IsteriAnakIbu bapaSaudara Lain-lain
Tarikh Lahir(YYYY/MM/DD):*
No.Telefon*

Maklumat keadaan fizikal ahli. Pastikan semua maklumat diperlukan diisi oleh orang yang diinsuranskan.
Sila jawab soalan-soalan berikut dengan ya atau tidak.

*
*
*
*
*
*
(1) Tumor merebak dan tidak merebak.
(2) Penyakit gastroenterologi (perut, usus, hati, pankreas, hempedu dan lain-lain).
(3) Penyakit kardiovaskular (angina pectoris, infarksi jantung, degupan jantung yang tidak teratur, hyperpiesia dan lain-lain).
(4) Penyakit pernafasan (asma, paru-paru, dan lain-lain).
(5) Penyakit neurologi/otot (pendarahan otak, infarksi serebrum, pendarahan subaraknoid, meningitis serebral, epilepsi, myositis, dan lain-lain).
(6) Penyakit buah pinggang/kencing (nefritis, nefrosis, prostataukse, litiasis kencing, dan lain-lain).
(7) Penyakit Metabolik / Endokrin (kencing manis, gout, hipertiroidisme, dan lain-lain).
(8) Penyakit Motor (myelitis, artritis, osteoartritis pinggul, dan lain-lain).
(9) Penyakit Hematologi (leukemia, hiperlipidemia, dan lain-lain).
(10) Penyakit alahan dan gangguan penghubung tisu (sakit sendi, gatal-gatal, Sindrom Behcet, dan lain-lain).
(11) Penyakit Otorinolaringologi (penyakit Meniere dan lain-lain).
(12) Sakit puan (fibroid, tumor ovari, dan lain-lain).
(13) Hernia Inguinal
(14) Kaki makan air
(15) Cekam
*
(1)Atlet Profesional (2)Penyelam Profesional (3)Pembalak Hutan (4)Pemburu Profesional (5)Pelombong (6)Pekerja Dok (7)Pekerja Pembuatan Logam
(8)Pekerja Binaan (9)Pekerja Rawatan Buangan Industri (10)Juruelektrik
Note

Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua kenyataan dan jawapan yang diberikan oleh saya dalam seksyen ini adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan saya. Saya bersetuju bahawa tuntutan akan ditolak dan / atau kontrak insurans akan dibatalkan jika kenyataan di atas mengandungi maklumat palsu atau ketidakadilan. Saya juga bersetuju bahawa premium insurans bagi polisi yang dibatalkan tidak akan dikembalikan.