Select an Insurance Plan*


(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 6 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 3 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 2 months)

(Medical & Life Insurance for Short Term Stay in Japan 1 months)

(Medical & Life Insurance w/ Emergency Plan for Short Stay in Japan)

Aggrement to the Document*

Please read 'Summary of Contract and Calling for Attention'* CLICK HERE

I agree to the document above.*

Metode Pembayaran

Metode Pembayaran *



Jangka Pembayaran

Anda dapat memilih hanya satu pembayaran*

Silakan pilih jumlah pembayaran*

Informasi Pemohon

Nama*
Nama (Ejaan huruf abjad)*
Jenis kelamin*
PriaWanita
Tanggal Lahir(YYYY/MM/DD):*
No. Paspor*
Paspor Tanggal Kedaluwarsa(YYYY/MM/DD):*
Kewarganegaraan*
Bahasa Pilihan untuk Dokumen*

Masukkan alamat dan nomor kontak di Jepang saja. Siapa yang akan tinggal di hotel, masukkan informasi hotel termasuk nomor kamar; silahkan masukkan periode tinggal untuk Notes.

Kode Pos*
Alamat 1*
Alamat 2*
No. Telepon*
E-mail*

Informasi Tertanggung

Insured person is identical to Contractor.*
Yes No
Hubungan dengan Pemohon*
Suami/IstriAnakOrang TuaFamili Lainnya
Nama*
Nama (Ejaan huruf abjad)*
Jenis kelamin*
PriaWanita
Tanggal Lahir(YYYY/MM/DD):*
No. Paspor*
Paspor Tanggal Kedaluwarsa(YYYY/MM/DD):*
Kewarganegaraan*
Bahasa Pilihan untuk Dokumen*
Kode Pos*
Alamat 1*
Alamat 2*
No. Telepon*
E-mail*

Informasi Penerima

Nama Penerima*
Hubungan dengan
Tertanggung*
Suami/IstriAnakOrang TuaFamili Lainnya
Tanggal Lahir(YYYY/MM/DD):*
No. Telepon*

Informasi kondisi fisik anggota. Harap isi butir-butir yang diperlukan oleh tertanggung.
Harap jawab pertanyaan berikut dengan Ya atau Tidak.

*
*
*
*
*
*
(1) Tumor jinak dan ganas.
(2) Kondisi gastroenterologi (lambung, usus, hati, pankreas, empedu, dan lainnya).
(3) Kondisi kardiovaskular (angina pektoris, infark jantung, denyut jantung tidak teratur, hiperpiesia, dan lainnya)
(4) Kondisi pernapasan (asma, paru-paru, dan lainnya).
(5) Kondisi neurologis/otot (pendarahan otak, infark serebral, perdarahan subarachnoid, meningitis otak, epilepsi, miositis, dan lainnya).
(6) Kondisi ginjal/saluran kemih (nefritis, nefrosis, prostat, lithiasis saluran kemih, dan lainnya.
(7) Kondisi metabolik/endokrin (diabetes, asam urat, hipertiroidisme, dan lainnya).
(8) Kondisi motorik (mielitis, arthritis, osteoarthritis pinggul, dan lainnya).
(9) Kondisi hematologi (leukemia, hiperlipidemia, dan lainnya).
(10) Kondisi alergi dan gangguan jaringan ikat (rematik, gatal-gatal, sindrom Behcet, dan lainnya).
(11) Kondisi otorinolaringologi (penyakit Meniere dan lainnya).
(12) Kondisi ginekologi (fibroid, tumor ovarium, dan lainnya).
(13) Hernia inguinal
(14) Kaki atlet
(15) Kuku tumbuh ke dalam
*
(1) Atlet profesional (2) Penyelam profesional (3) Pekerja kehutanan (penebang) (4) Pemburu profesional (5) Penambang (6) Pekerja galangan kapal (7) Pekerja produksi logam
(8) Pekerja konstruksi (9) Pekerja pengolahan limbah industri (10) Montir listrik
Note

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua pernyataan dan jawaban yang saya berikan di bagian ini adalah lengkap dan benar. Saya setuju bahwa klaim saya akan ditolak dan/atau kontrak asuransi akan dibatalkan jika pernyataan di atas mengandung kepalsuan atau kecurangan. Saya juga setuju bahwa premi asuransi untuk polis yang telah dibatalkan tidak dapat dikembalikan.