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Depois que entrou no Japão, tem prazo de 5 dias para se inscrever (Contando o dia que chegou)

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(One Year Plans)


(Seguro de Vida + Saúde, (Cobertura de 100% das Despesas Médicas))

(Seguro de Vida + Saúde (Cobertura de 30% das Despesas Médicas))

(Seguro de Vida (Cobertura de 100% das Despesas Médicas))

(Seguro de Saúde + Seguro de Vida)

(Seguro de Vida)

(Plano de curto)

(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 6 Meses)

(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 3 Meses)

(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 2 Meses)

(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 1 Mês)

(Seguro de Vida + Saúde (Cobertura de 30% das Despesas Médicas))

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Concordo*


FORMA DE PAGAMENTO(One Time Payment Only)
FORMA DE PAGAMENTO*




FORMA DE PARCELAMENTO

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DADOS DO CONTRATANTE

NOME*
NOME (Furigana)*
SEXO*
MF法人、団体等の場合はどちらかにチェックをお願いします。
DATA DE NASCIMENTO(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
N°DE PASSAPORTE*
日本国籍の方は「NA」と入力してください。
(被保険者となる場合は日本国籍の方でもパスポート番号をご入力ください)
VALIDADE DO VISTO(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
日本国籍の方は「1920/01/01」と入力してください。
NACIONALIDADE*
IDIOMA DOS INFORMATIVOS*

Os dados do contratante como endereço e telefone deverá ser do Japão.
Caso a estadia seja em hotel, além dos dados do mesmo, solicitamos que preencha o período da estadia.

CÓDIGO POSTAL*
ENDEREÇO 1*
ENDEREÇO 2*
Nome do edifício, número da sala
TELEFONE*
E-MAIL*

DADOS DO ASSEGURADO

Insured person is identical to Contractor.*
Yes No
RELAÇÃO COM ASSEGURADO*
CÔNJUGEFILHOPAISPARENTESOUTROS
NOME*
NOME (Furigana)*
SEXO*
MF
DATA DE NASCIMENTO(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
N°DE PASSAPORTE*
VALIDADE DO VISTO(YYYY/MM/DD):*
Please select from the calendar displayed.
NACIONALIDADE*
IDIOMA DOS INFORMATIVOS*
CÓDIGO POSTAL*
*被保険者住所が未定の場合は、契約者住所(連絡先)をご記入ください。
ENDEREÇO 1*
ENDEREÇO 2*
Nome do edifício, número da sala
TELEFONE*
E-MAIL*

Informações do beneficiário do seguro de vida
BENEFICIÁRIO*
PARENTESCO* CÔNJUGEFILHOPAISPARENTESOUTROS
DATA DE NASCIMENTO(YYYY/MM/DD):* Please select from the calendar displayed.
TELEFONE*

IPREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO ASSEGURADO (ABAIXO)
Responda "sim" ou "não" o questionário.

*
*
*
*
*
*
(1) Tumor benigno / maligno
(2) Doenças do sistema digestivo (tais como do estômago, intestino, fígado, pâncreas,do duto/vesícula biliar)
(3) Doenças do sistema circulatório (tais como angina do peito, infarto do miocardío, arritmia cardíaca, hipertensão arterial)
(4) Doenças do sistema respiratório (tais como bronquite asmática e doenças pulmonares)
(5) Doença do sistema nervoso / múscular (tais como hemorragia cerebral, infarto cerebral, aneurisma cerebral, meningites, epilepsia, miosite)
(6) Doenças do sistema renal / urinário (tais como síndrome nefrótico, prostatite, hipertrofria próstatica, cálculo no duto urinário.
(7) Doenças do sistema metabólico / endócrino( tais como diabetes, gota, hipertireoidismo)
(8) Doença das articulações (tais como osteomielite, artrites, osteoartrites e outras artropatias)
(9) Doenças do sangue (tais como leucemia, hipercolesterolemia(colesterol alto))
(10) Doenças alérgicas e do colágeno (tais como reumatismo, urticária, doença de Beachet)
(11) Doenças de otorrinolaringología (tal como Menière)
(12) Doenças do aparelho reprodutor feminino (tais como mioma uterino e tumores ovarianos policísticos)
(13) Hérnia inguinal
(14) Micose
(15) Onicocriptose (unha encravada)
*
(1)Desportista profissional  (2)Mergulhador  (3)Desmatador  (4)Caçador  (5)Mineração, britado (6)Estivador  (7)Manufatura de metais (8)Funcionário de Construção (9)Processador de detritos industriais  (10)Eletricista
OBS (comentários)

・Declaro que todas as informações prestadas neste documento são verdadeiras e completas, ciente de que na omissão ou adulteração de qualquer informação, possa influir no cancelamento do seguro ou no não reembolso. Declaro também estar ciente de que não há devolução do valor pago pelo prêmio, no ato de cancelamento do plano.
・Se uma pessoa (terceria pessoa) assinar o contrato do asegurado, o asegurado deverá conhecer e aceitar o conteúdo do contrato.