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(Seguro de Vida + Saúde, (Cobertura de 100% das Despesas Médicas))

(Seguro de Vida + Saúde (Cobertura de 30% das Despesas Médicas))

(Seguro de Vida (Cobertura de 100% das Despesas Médicas))

(Seguro de Saúde + Seguro de Vida)

(Seguro de Vida)

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(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 6 Meses)

(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 3 Meses)

(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 2 Meses)

(Seguro de Vida + Saúde de Curto Prazo, 1 Mês)

(Seguro de Saúde + Vida para residentes de curto prazo, 6 Meses)

(Seguro de Saúde + Vida para residentes de curto prazo, 3 Meses)

(Seguro de Saúde + Vida para residentes de curto prazo, 2 Meses)

(Seguro de Saúde + Vida para residentes de curto prazo, 1 Mês)

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DADOS DO CONTRATANTE

NOME*
NOME (Furigana)*
SEXO*
MF
DATA DE NASCIMENTO(YYYY/MM/DD):*
N°DE PASSAPORTE*
VALIDADE DO VISTO(YYYY/MM/DD):*
NACIONALIDADE*
IDIOMA DOS INFORMATIVOS*

Os dados do contratante como endereço e telefone deverá ser do Japão.
Caso a estadia seja em hotel, além dos dados do mesmo, solicitamos que preencha o período da estadia.

CÓDIGO POSTAL*
ENDEREÇO 1*
ENDEREÇO 2*
TELEFONE*
E-MAIL*

DADOS DO ASSEGURADO

Insured person is identical to Contractor.*
Yes No
RELAÇÃO COM ASSEGURADO*
CÔNJUGEFILHOPAISPARENTES OUTROS
NOME*
NOME (Furigana)*
SEXO*
MF
DATA DE NASCIMENTO(YYYY/MM/DD):*
N°DE PASSAPORTE*
VALIDADE DO VISTO(YYYY/MM/DD):*
NACIONALIDADE*
IDIOMA DOS INFORMATIVOS*
CÓDIGO POSTAL*
ENDEREÇO 1*
ENDEREÇO 2*
TELEFONE*
E-MAIL*

DADOS DO BENEFICIÁRIO
BENEFICIÁRIO*
PARENTESCO* CÔNJUGEFILHOPAISPARENTES OUTROS
DATA DE NASCIMENTO(YYYY/MM/DD):*
TELEFONE*

IPREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO ASSEGURADO (ABAIXO)
Responda "sim" ou "não" o questionário.

*
*
*
*
*
*
(1) Tumor benigno / maligno
(2) Doenças do sistema digestivo (tais como do estômago, intestino, fígado, pâncreas,do duto/vesícula biliar)
(3) Doenças do sistema circulatório (tais como angina do peito, infarto do miocardío, arritmia cardíaca, hipertensão arterial)
(4) Doenças do sistema respiratório (tais como bronquite asmática e doenças pulmonares)
(5) Doença do sistema nervoso / múscular (tais como hemorragia cerebral, infarto cerebral, aneurisma cerebral, meningites, epilepsia, miosite)
(6) Doenças do sistema renal / urinário (tais como síndrome nefrótico, prostatite, hipertrofria próstatica, cálculo no duto urinário.
(7) Doenças do sistema metabólico / endócrino( tais como diabetes, gota, hipertireoidismo)
(8) Doença das articulações (tais como osteomielite, artrites, osteoartrites e outras artropatias)
(9) Doenças do sangue (tais como leucemia, hipercolesterolemia(colesterol alto))
(10) Doenças alérgicas e do colágeno (tais como reumatismo, urticária, doença de Beachet)
(11) Doenças de otorrinolaringología (tal como Menière)
(12) Doenças do aparelho reprodutor feminino (tais como mioma uterino e tumores ovarianos policísticos)
(13) Hérnia inguinal
(14) Micose
(15) Onicocriptose (unha encravada)
*
(1)Desportista profissional  (2)Mergulhador  (3)Desmatador  (4)Caçador  (5)Mineração, britado (6)Estivador  (7)Manufatura de metais (8)Funcionário de Construção (9)Processador de detritos industriais  (10)Eletricista
OBS (comentários)

Declaro que todas as informações prestadas neste documento são verdadeiras e completas, ciente de que na omissão ou adulteração de qualquer informação, possa influir no cancelamento do seguro ou no não reembolso. Declaro também estar ciente de que não há devolução do valor pago pelo prêmio, no ato de cancelamento do plano.