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(医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(医療・生命保険(救援者費用保障付き))

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(医療・生命保険(医療費100%保障))

(生命保険)

(短期プラン)

(6ヶ月の短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(3ヶ月の短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(2ヶ月の短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(1ヶ月の短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(待機期間、短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

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契約者情報

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男性女性法人、団体等の場合はどちらかにチェックをお願いします。
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パスポート番号*
日本国籍の方は「NA」と入力してください。
(被保険者となる場合は日本国籍の方でもパスポート番号をご入力ください)
ビザ期限(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
日本国籍の方は「1920/01/01」と入力してください。
国籍*
発送物言語*

契約者様の情報は、必ず日本国内の住所・連絡のとれる電話番号・メールアドレスをご記入ください。また、ホテル等に滞在予定の方は、ホテルの住所を入力の上、連絡事項に滞在期間をご入力ください。

郵便番号*
都道府県、市区町村*
番地*
建物名、部屋番号
電話番号*
Eメール*

被保険者情報

被保険者は契約者本人ですか。*
Yes No
契約者との関係*
配偶者子供他の親類その他
お名前*
お名前(カナ)*
性別*
男性女性
生年月日(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
パスポート番号*
ビザ期限(YYYY/MM/DD):*
表示されるカレンダーからご入力下さい。
国籍*
発送物言語*
郵便番号*
*被保険者住所が未定の場合は、契約者住所(連絡先)をご記入ください。
都道府県、市区町村*
番地*
建物名、部屋番号
電話番号*
Eメール*

生命保険金受取人情報
受取人名*
被保険者との関係* 配偶者子供他の親類その他
生年月日(YYYY/MM/DD):* 表示されるカレンダーからご入力下さい。
電話番号*

告知情報

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①良性・悪性腫瘍
②消化器疾患(胃・腸・肝臓・膵臓・胆道などの疾患)
③循環器疾患(狭心症・心筋梗塞・不整脈・高血圧症など)
④呼吸器疾患(気管支喘息・肺疾患など)
⑤神経・筋疾患(脳出血・脳梗塞・くも膜下出血・髄膜炎・てんかん・筋炎など)
⑥腎・尿路疾患(腎炎・ネフローゼ・前立腺肥大・尿路結石など)
⑦代謝・内分泌疾患(糖尿病・痛風・甲状腺機能亢進症など)
⑧運動器疾患(骨髄炎・関節炎・変形性股関節症など)
⑨血液疾患(白血病、高脂血症など)
⑩アレルギー性疾患および膠原病(リウマチ・じん麻疹・ベーチェット病など)
⑪耳鼻咽喉疾患(メニエール病など)
⑫女性性器疾患(子宮筋腫・卵巣腫瘍など)
⑬ソケイヘルニア
⑭水虫
⑮陥入爪
*
「はい」を選択した場合は、職業を連絡事項欄にご記入ください。
①職業スポーツ家 ②潜水ダイバー ③林業作業者 ④狩猟者 ⑤採鉱・採石作業者⑥港湾荷役作業者 ⑦金属製造加工作業者 ⑧土木建設作業員 ⑨産業廃棄物処理作業者 ⑩電気作業者
連絡事項

・ここに記入した内容は事実に相違ありません。告知内容に不正、不実があった場合保険金が支払われない事、保険契約を解除される可能性がある事、また、その際支払い済の保険料は返戻されない事に同意します。
・保険加入者本人以外が代理人として申込する場合、保険加入者はこの契約について内容を理解し同意している事を確認しています。