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(医療・生命保険(救援者費用保障付き))

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(生命保険)

(短期プラン)

(6ヶ月の短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

(3ヶ月の短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

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(短期滞在者向け、医療・生命保険(救援者費用保障付き))

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契約者様の情報は、必ず日本国内の住所・電話番号ををご記入ください。また、ホテル等に滞在予定の方は、ホテルの情報を入力の上、連絡事項に滞在期間をご入力ください。

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被保険者は契約者本人ですか。*
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配偶者子供他の親類 その他
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被保険者との関係* 配偶者子供他の親類 その他
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告知情報

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①良性・悪性腫瘍
②消化器疾患(胃・腸・肝臓・膵臓・胆道などの疾患)
③循環器疾患(狭心症・心筋梗塞・不整脈・高血圧症など)
④呼吸器疾患(気管支喘息・肺疾患など)
⑤神経・筋疾患(脳出血・脳梗塞・くも膜下出血・髄膜炎・てんかん・筋炎など)
⑥腎・尿路疾患(腎炎・ネフローゼ・前立腺肥大・尿路結石など)
⑦代謝・内分泌疾患(糖尿病・痛風・甲状腺機能亢進症など)
⑧運動器疾患(骨髄炎・関節炎・変形性股関節症など)
⑨血液疾患(白血病、高脂血症など)
⑩アレルギー性疾患および膠原病(リウマチ・じん麻疹・ベーチェット病など)
⑪耳鼻咽喉疾患(メニエール病など)
⑫女性性器疾患(子宮筋腫・卵巣腫瘍など)
⑬ソケイヘルニア
⑭水虫
⑮陥入爪
*
①職業スポーツ家 ②潜水ダイバー ③林業作業者 ④狩猟者 ⑤採鉱・採石作業者⑥港湾荷役作業者 ⑦金属製造加工作業者 ⑧土木建設作業員 ⑨産業廃棄物処理作業者 ⑩電気作業者
連絡事項

ここに記入した内容は事実に相違ありません。告知内容に不正、不実があった場合保険金が支払われない事、保険契約を解除される可能性がある事に同意します。また、その際支払い済の保険料は返戻されない事に同意します。