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(1年契約)


(医疗·人寿保险(医疗费保障 100%))

(医疗·人寿保险(医疗费保障 30%))

(人寿保险(附带救援人员费用保障))

(医疗・人寿保险)

(人寿保险)

(短期计划)

(6个月短期医疗·人寿保险(医疗费保障 100%))

(3个月短期医疗·人寿保险(医疗费保障 100%))

(2个月短期医疗·人寿保险(医疗费保障 100%))

(1个月短期医疗·人寿保险(医疗费保障 100%))

(6个短期在日外国人的医疗・人寿保险)

(3个短期在日外国人的医疗・人寿保险)

(2个月短期在日外国人的医疗・人寿保险)

(1个月短期在日外国人的医疗・人寿保险)

(短期在日的外国人的医疗・人寿保险(附带救援人员费用保障))

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被保险人信息

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出生年月日(YYYY/MM/DD):*
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签证有效期(YYYY/MM/DD):*
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所需资料语种*
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都道府县、市町村、番地*
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受益人信息
受益人名*
被与签约人的关系* 配偶子女父母其他亲属 其他
出生年月日(YYYY/MM/DD):*
电话号码*

健康状况申报

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①良性、恶性肿瘤
②消化器官疾患(胃、肠、肝脏、胰脏、胆囊等疾患)
③循环器官疾患(心绞痛、心肌梗塞、脉律不齐、高血压等)
④呼吸器官疾患(支气管哮喘、肺疾患等)
⑤神经、肌肉疾患(脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、羊癫疯、肌炎)
⑥肾脏、尿道疾患(肾炎、肾硬变、前列腺肥大、尿道结石等)
⑦代谢、内分泌疾患(糖尿病、痛风、甲状腺功能亢进等)
⑧运动器官疾患(骨髓炎、关节炎、变形性股关节病等)
⑨血液疾患(白血病、高脂血症等)
⑩过敏性疾患及胶原性疾患(类风湿性关节炎、荨麻疹、白塞病等)
⑪耳鼻咽喉疾患(梅尼尔病等)
⑫女性性器官疾患(子宫肌瘤、卵巢肿瘤等)
⑬腹股沟疝
⑭足癣
⑮深陷爪
*
①职业运动员 ②潜水员 ③林业从业人员 ④狩猎人员 ⑤采矿、采石作业员 ⑥港湾码头装卸工 ⑦金属制造加工作业员 ⑧土木建设作业员  ⑨产业废弃物处理作业员  ⑩电力作业员
备注栏(自由填写)

在此申报的内容与事实相符。对于贵公司提出的申报内容如有误、不实将有可能无法支付保险金或保险合同有可能被解除之规定无异议。同时,也同意在上述情况下已支付的保险费不予退还之规定。